Каталог книг

Травматические забрюшинные кровоизлияния

Перейти в магазин

Сравнить цены

Категория: Медицина

Описание

Руководство содержит современные аспекты диагностики и лечения травматических забрюшинных кровоизлияний, часто осложняющих течение закрытых повреждений живота и таза, изолированных и сочетанных ранений живота. На основании большого клинического опыта даны практические рекомендации по выбору лечебной тактики, в том числе - интраоперационной. Руководство предназначено для хирургов, травматологов, урологов, специалистов интенсивной терапии и лучевой диагностики.

Сравнить Цены

Предложения интернет-магазинов
М. М. Абакумов, А. Н. Смоляр Травматические забрюшинные кровоизлияния М. М. Абакумов, А. Н. Смоляр Травматические забрюшинные кровоизлияния 509 р. ozon.ru В магазин >>
Самедов Т. Травматические повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области. Клиника, диагностика и лечение. Учебное пособие Самедов Т. Травматические повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области. Клиника, диагностика и лечение. Учебное пособие 212 р. chitai-gorod.ru В магазин >>
Стучилов В.. Никитин А., Герасименко М., Ободов В. Травматические повреждения глазницы и слезоотводящих путей Стучилов В.. Никитин А., Герасименко М., Ободов В. Травматические повреждения глазницы и слезоотводящих путей 1316 р. chitai-gorod.ru В магазин >>
В. А. Катько Детская хирургия В. А. Катько Детская хирургия 228 р. litres.ru В магазин >>
Дмитрий (Lemon5ky) Дубровин Оранж лайф. Том 1 Дмитрий (Lemon5ky) Дубровин Оранж лайф. Том 1 327 р. ozon.ru В магазин >>
Ttoman Бандаж на голеностопный сустав разъемный AS-NO2. Размер 2 Ttoman Бандаж на голеностопный сустав разъемный AS-NO2. Размер 2 1219 р. ozon.ru В магазин >>
Чистые сосуды №30 капсулы Чистые сосуды №30 капсулы 140 р. zdravzona.ru В магазин >>

Статьи, обзоры книги, новости

К вопросу о классификации травматических забрюшинных кровоизлияний

К вопросу о классификации травматических забрюшинных кровоизлияний

К вопросу о классификации травматических забрюшинных кровоизлияний / Землянский Д.Ю., Рыбалкин Р.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2007. — №81. — С. 83-85.

код для вставки на форум:

При закрытой травме живота кровоизлияния могут обнаруживаться не только в брюшной полости, но и в брыжейке тонкой и толстой кишки и в забрюшинном пространстве. Частота каждого из этих повреждений не одинакова и колеблется, по данным разных авторов в переделах 7-70 %. Так по данным А.А. Матышева, травма брыжейки отмечалась при ударах в 26 % случаев, а при переездах тела колесами автомобиля в 27 %. Указанные повреждения встречаются преимущественно при автотранспортных происшествиях, при падении с высоты и реже при сдавлении тела. Возникновение забрюшинных гематом, по данным Г.Л. Александрович, чаще всего связанно с тяжелой травмой (41 %), полученной в результате автомобильной, железнодорожной катастроф и в результате падения с большой высоты, где значительная сила инерции при большой скорости имеет немаловажное значение. На втором месте стоят травмы, полученные в быту (27,5 %), почти столько же приходится на производственную травму (27 %); прочие причины составили 2 %. С ростом частоты проникающих ранений живота наметился другой отсчет данного вида повреждений.

Наиболее изучены забрюшинные гематомы. Повреждениям брыжейки и ее сосудов как источнику забрюшинных гематом уделяется меньше внимания. В развитии этих повреждений ведущая роль принадлежит травме стенок сосудов разного калибра, которые определяют локализацию и объем кровоизлияний в различные отделы брюшной полости и забрюшинного пространства. Меньшее значение имеют повреждения листков брыжейки, в образовании которых большое значение имеют сотрясения органов брюшной полости.

По данным ГУЗ «Бюро СМЭ» Хабаровского края, за период с 2003 по 2005 год среди погибших в результате сочетанной тупой травмы, частота забрюшинных гематом составила 14 %. Кровоизлияния в брыжейку тонкого и толстого кишечника выявлены в 3 % случаев.

Эти данные в целом совпадают с данными разных авторов.

Что касается анатомических предпосылок для возникновения забрюшинных гематом, то их источником могут быть повреждения как внутренних органов (почки), так и костей скелета (позвоночный столб, кости таза). На наш взгляд, в особую группу забрюшинных гематом следует выделить так называемые первичные гематомы, в механизме возникновения которых основная роль принадлежит повреждению многочисленных венозных сплетений забрюшинного пространства. Эти сплетения вмещают значительные количества крови, намного превышающей ее объем в артериальной системе. Повреждения этих сплетений столь значительны, а по объему настолько велики, что их можно сравнить с кровоизлияниями в брюшную и плевральную полости (Г.Л.Александрович). Из наиболее известных классификаций забрюшинных кровоизлияний наиболее предпочтительной для судебно-медицинской практики нам представляется следующая:

  • а) тазовые — при повреждении таза или его органов;
  • б) позвоночные — при повреждении позвоночника или околопозвоночной клетчатки;
  • в) почечные — при повреждении почек или околопочечной клетчатки;
  • г) забрюшинные — при повреждении органов живота.

По данным клинической литературы, при кровоизлияниях в забрюшинную клетчатку на первый план выступают явления шока, отмечающиеся в 68,7-84,2 %. Наиболее часто явления шока встречаются при тазовых (84,2 %) возникающих вследствие повреждений органов живота (77,2 %), при почечных и позвоночных за- брюшинных гематом (шок встречается с одинаковой частотой в половине случаев).

Развитие шока при травматических забрюшинных гематомах легко объяснить, если учесть быстроту распространения крови по забрюшинному пространству, имеющему богатую нервно-сосудистую сеть. Наличие большого рецепторного поля обусловливает появление патологических рефлексов и болевой импульсации, что ведет к развитию шока. Тут возможны рефлексы с самих сосудов на сосудистодвигательный центр, с нервов на солнечное и крестцово-подвздошное сплетения, непосредственное сдавление гематомой этих сплетений, нарушение межсосудистых рефлексов, в результате чего изменяется перераспределение крови во внутренних органах живота. Нельзя не учитывать фактор прямого воздействия травмы и кровопотери. Особенности течения шока при забрюшинных гематомах позволили Matis (1960) высказать мнение о существовании особого «ретроперитонеального» шока, протекающего на фоне кровоизлияния в забрюшинное пространство.

Анализируя клиническую и судебно-медицинскую литературу по данному вопросу, мы пришли к выводу, что до настоящего момента не существует четкой классификации забрюшинных гематом, которая бы учитывала специфику исследования трупа, локализацию, объем и характер указанных кровоизлияний. Изучив имеющиеся в литературе классификации забрюшинных кровоизлияний, мы предлагаем классифицировать забрюшинные гематомы следующим образом:

1. По механизму возникновения.

2. По анатомической предпосылке:

  • - первичные (забрюшинные гематомы при повреждении сосудистых сплетений забрюшинного пространства);
  • - вторичные (как проявления повреждений органа или костного образования).

3. По локализации:

  • - тазовые (при повреждении таза или его органов);
  • - позвоночные (при повреждении позвоночника или околопозвоночной клетчатки);
  • - почечные (при повреждении почек или околопочечной клетчатки);
  • - забрюшинные (при повреждении органов живота).

4. По объему кровоизлияния:

  • - 0,4-0,5 л (половина таза, от передней поверхности крестца до мочевого пузыря или в пределах околопочечной клетчатки);
  • - 0,8-1,5 л (от L5 до L2 или весь малый таз до уровня L3 - L4 или полость малого таза вдоль поясничных позвонков и латеральных каналов);
  • - 2-3 л (до L2 и Th 12 или полость малого таза, клетчатка до уровня почек и предбрюшинная клетчатка до пупка или гематома таза, предбрюшинного и забрюшинного пространства).

Таким образом, учитывая вышеизложенное, мы считаем, что определение выявленных при исследовании забрюшинных кровоизлияний с учетом представленных нами критериев позволит наиболее полно и четко определить все параметры данных гематом. Полнота определения, в конечном итоге, будет способствовать более точной оценке степени тяжести данного повреждения и связи с непосредственной причиной смерти.

похожие материалы в каталогах похожие статьи последние поступления в библиотеку

Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов

Community of Russian-speaking forensic medical experts

Источник:

www.forens-med.ru

Лечение забрюшинных гематом - Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Лечение забрюшинных гематом - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Приводим пример операции у больного с забрюшинной гематомой и травмой желудка, во время которой хирургом была допущена ошибка в тактике вмешательства при тупой травме живота.

Больной П., 32 лет, был доставлен в больницу 10/01 1963 г. На работе в 15 часов получил сильный удар резцом в живот. Была рвота с кровью и резкие боли в верхнем отделе, а также вздутие живота. Пульс 88 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, артериальное давление 100/85 мм рт. ст. Симптом Щеткина — Блюмберга был нечетко выражен. Притупление в отлогих местах живота не определялось. Наличие рвоты с кровью и низкое артериальное давление служили показанием к операции. При лапаротомии обнаружена забрюшинная гематома обширных размеров. В брюшной полости содержалось умеренное количество крови, обнаружен надрыв серозной оболочки у корня брыжейки. На задней стенке у большой кривизны желудка имелась ограниченная гематома.

Дифференциальная диагностика кровоизлияний в забрюшинное пространство

Напряжение мышц живота

Иногда одностороннее, умеренное

Симптом Щеткина — Блюмберг

Положителен, чаще локально в одной части живота

Слабо-положителен по всему животу

Резко положителен по всему животу

Иногда положителен, больше с одной стороны

Положителен при больших кровоизлияниях

Положителен при нарушении целости капсулыпочки

Наличие жидкости в брюшной полости

Снижается медленно, в течение 3—5 дней на10— 30% от первоначальной величины

Существенных изменений нет

Чаще умеренное падение

В первые часы высокий, до 20 тыс.

Повышен до 10—15 тыс.

Умеренно повышен или высокий

Сдвиг лейкоцитарной формулы

Резкий сдвиг влево

Умеренный сдвиг влево

Выраженный сдвиг влево

Без изменений или резкий

Часто, причем в виде микрогематурии

Часто в виде макрогематурии

Имеется в небольшом количестве

Имеется часто и в большом количестве

Диастаза в моче

Повышена при верхних кровоизлияниях в забрюшинноепространство

Кровоизлияние в забрюшинное пространство

Разрыв полого органа

Внебрюшинное повреждение мочевыводящихпутей

Пульс и артериальное давление

Давление понижено. Иногда пульс может емуне соответствовать (относительная брадикардия)

Усиливающаяся тахикардия, пульс соответствуетрезкой гипотонии

Тахикардия при нерезко сниженном давлении

Наличие свободного газа в брюшной полости

Наличие переломов костей таза, позвоночникаи пр.

Сглаженность контуров мышц и увеличение тенипочки

Имеется почти всегда

Редко встречаются Нет

Редко встречаются Нет

Цистография с контрастом

Деформация и смещение мочевого пузыря всторону при низких гематомах

Тень пузыря обычная

Тень пузыря обычная

Затекание контрастного вещества приповреждении мочевого пузыря

Тень лоханки и мочеточников обычная,смещение

Затекание контрастного вещества вокружающие ткани

Брюшная полость зашита наглухо. В первый день после операции была неоднократная рвота кровью, прекратившаяся после промывания желудка горячим физиологическим раствором. Больной выписался из больницы 6/02 для амбулаторного лечения.

Показания к чревосечению у больного П. были правильные. Однако во время операции не была произведена гастротомия в целях возможной остановки кровотечения из сосудов желудка и подтверждения того, что под гематомой нет разрыва стенки. Консервативные меры, предпринятые после операции, оказались эффективными, чего не всегда удается достигнуть у аналогичных больных.

У большинства больных с изолированной забрюшинной гематомой прогноз благоприятный. Летальные исходы редки и зависят от тяжести сопутствующих травм других частей тела, а также от степени шока.

Первоначальные мероприятия у больного с ретроперитонеальной гематомой должны быть направлены на борьбу с шоком. Патогенетически антишоковая терапия сводится к выключению многочисленных интерорецепторов забрюшинного пространства. Для этого применяются блокады раствором новокаина (паранефральная, подвздошно-крестцовая, внутрикостная, межреберная и т. д.). Наиболее распространена методика двусторонней паранефральной блокады по А. В. Вишневскому с добавлением антибиотиков. Обязательным является переливания крови. К пункции забрюшинного пространства нужно прибегать только по показаниям (напряженная гематома) и еще реже к люмботомии (при угрозе образования забрюшинной флегмоны) с дренированием. Большие трудности испытывают в борьбе с парезом кишечника у больных (введение постоянного тонкого зонда через нос, средства, стимулирующие перистальтику кишечника и др.), в борьбе с интоксикацией и кровопотерей.

В хирургической литературе почти не освещен вопрос о возможном тяжелом осложнении обширных забрюшинных гематом, наступающем вслед за травмой, а именно, об остром фибринолизе. Для иллюстрации приводим свое наблюдение.

Больной Р., 37 лет, поступил в стационар 29/Х 1964 г. в 13 часов 15 минут в тяжелом состоянии после падения с мотороллера. Видимые слизистые были бледны, с цианотическим оттенком. Конечности холодны. Живот вздут, резко болезнен при пальпации. Перкуторно отмечается тимпанит в нижних отделах живота. На теле множественные кровоподтеки. Катетером была получена прозрачная моча. Артериальное давление не определялось.

Диагноз «шок III степени». Ушиб правой половины туловища, внутреннее кровотечение. Произведено переливание крови 200 мл и 500 мл физиологического раствора, под кожу введен морфин. Появился пульс. Артериальное давление 60/30 мм рт. ст. В 17 часов предпринята операция. Обнаружена огромная забрюшинная гематома: вся клетчатка была пропитана кровью (передняя брюшная стенка, область мочевого пузыря, дугласова пространства, почечные области, правая подвздошная область поджелудочной железы). Забрюшинное пространство выпячивалось в виде мешков, наполненных кровью. В брюшной полости крови не было. При ревизии забрюшинного пространства видимого свежего кровотечения не обнаружено. Собрана кровь из забрюшинного пространства в количестве 800 мл. Во время операции больному перелили 200 мл консервированной крови, 500 мл полиглюкина и произведена ретрансфузия 800 мл крови, собранной из забрюшинного пространства, а также 1000 мл физиологического раствора. Больной находился в операционной 3 часа. Через дренаж, введенный в забрюшинное пространство, выделялась кровь, которая не сворачивалась. Поэтому больному перелили 100 мл нативной плазмы, 10% раствор хлористого кальция и викасол.

На следующий день рвота цвета кофейной гущи. Моча цвета мясных помоев. Кровь вытекла из дренажа и не свертывалась, 3/XI — у больного появились отеки на лице и ногах. Суточная моча — 40— 50 мл, a 7/XI получено только 10 мл мочи. К вечеру больной умер.

Немногие хирурги знакомы с приведенным выше осложнением травмы, сопровождавшейся обширной забрюшинной гематомой и множественными кровоподтеками на теле пострадавшего,— острым фибринолизом.

Патогенез этого осложнения следующий: в результате травмы у больного развилась обширная забрюшинная гематома, при которой обычно происходит обильное образование сгустков и исчезновение запасов фибриногена в организме, при этом фибринолитическая активность крови увеличивается и наступает острый фибринолиз. Всасывание продуктов распада фибриногена и фибрина при фибринолизе обширной гематомы привели к недостаточности почек и смерти больного.

Клиника фибринолитических кровотечений многообразна. Чаще всего возникают массивные кровотечения из операционных ран, как это было у нашего больного (вытекание крови по тампону, введенному в забрюшинное пространство), кровотечения из желудочно-кишечного тракта (мелена, кровавая рвота) и мочевыводящих путей (гематурия, гемоглобинурия). Кровотечения могут возникать в тех местах, где делали инъекции, кровоточат слизистые оболочки, наблюдается кровохарканье, кровоизлияния в полости, даже если травматическое повреждение находится вдали от места операции: гемоперикардиум, гемоперитонеум, гемоторакс- бывают кровоизлияния в головной мозг и его желудочки и т. д.

Диагноз такого кровотечения ставится на основании клинических и лабораторных данных. Самым простым определением наличия фибринолиза является несвёртываемость крови или лизис образовавшегося сгустка, причем растворение его происходит при комнатной температуре в течение 2 часов. В острых случаях наблюдается растворение сгустка в течение 10 минут, а в других — вытекающая кровь вовсе не свертывается. Кроме полного исчезновения фибриногена (афибриногенемия) или значительного снижения его концентрации (гипофибриногенемия), наблюдается одновременное снижение содержания V, VII, VIII и X факторов крови.

Борьба с этим осложнением трудна и заключается в проведении замещающей терапии и блокировании фибринолитической активности крови. Это достигается внутривенным введением фибриногена (4—6 г) и ингибиторов фибринолиза — аминокапроновой кислоты, тразилола (первая из расчета 0,1 г

на 1 кг веса больного, второй — см. раздел травм поджелудочной железы).

Таким образом, хирург должен помнить об остром фибринолизе (возможном среди других тяжелых осложнений обширных забрюшинных гематом) как результате усиленного потребления фибриногена.

Лечение таких состояний заключается не только в применении специфических средств (фибриноген и ингибиторы), но и в ряде других мероприятий: восполнении утраченной крови, введении витаминов, в борьбе с ацидозом, гипокалиемией и др.

Ошибкой врачей, оказавших помощь больному Р., была ретрансфузия собранной из забрюшинного пространства крови. Эта кровь лишена фибриногена и имеет повышенную фибринолитическую активность. Кроме того, комплекс терапевтических мероприятий был проведен совершенно недостаточно.

Приведем еще один пример кровотечения у больного в связи с острым фибринолизом ошибочно диагностированного как травматическая забрюшинная гематома.

Больная И., 44 лет, поступила в хирургическое отделение 19/VIII 1964 г. с жалобами на боли в эпигастральной области и головные боли с кровохарканьем и кровянистыми выделениями из влагалища. Больная связывала свое заболевание с тем, что, поскользнувшись, упала на пол и ударилась животом. Из дополнительного анамнеза выяснено, что до этого больная с целью прерывания беременности принимала хинин и вводила в матку раствор мыла.

При поступлении состояние средней тяжести. Слизистые были бледны. Артериальное давление 150/90 мм. рт. ст. Пульс 110 ударов в минуту. При пальпации отмечалось напряжение брюшной стенки в эпигастральной области и в правом подреберье.

Беременность 25—27 недель. Сердцебиение плода не прослушивалось. Плодный пузырь был цел, головка предлежала. Из влагалища появились кровянистые выделения. Шейка укорочена, открытие зева па два пальца. Плодный пузырь вскрыт. Наложены щипцы по Иванову, подвешен груз и введены стимулирующие вещества (1% дибазол 3 мг, сернокислая 25% магнезия и 40% глюкоза). Родился мертвый плод. Послед отошел самостоятельно, но кровотечение продолжалось, произведено выскабливание, после чего вначале кровотечение прекратилось, а затем снова возобновилось. Врачи вынуждены были применить переливание крови. Пульс 100 ударов в минуту, больная была бледна. Напряжение мышц в эпигастральной области не ослабевало. 21/VIII — ярко выраженная желтушность склер и кожи. Язык был сухой. Живот мягкий, умеренно вздут. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный. Из влагалища струйкой вытекала кровь. Эритроцитов 2 500 000. РОЭ 36 мм. в час. Больная впала в бессознательное состояние и 23/ VIII 1964 г. умерла. На секции: кровоизлияние в мозг с прорывом в мозговые желудки, забрюшинная гематома.

В данном случае вся клиническая картина не была правильно оценена хирургами и гинекологами. Наличие в анамнезе попытки вызвать аборт путем введения в полость матки мыльного раствора, рождение мертвого плода, кровохарканье, кровавая рвота и кровавая моча должны были насторожить врачей па возможность угрожающего осложнения — острого фибринолиза. Забрюшинная гематома, обнаруженная во время вскрытия трупа, была вызвана острым фибринолизом. В данном случае врачам необходимо было применить арсенал средств, применяемых в борьбе с фибринолизом (см. выше).

К. А. Миткус и Т. И. Тихомирова в 1966 г. сообщили, что в Ленинградском институте переливания крови за последние 5 лет лечилось 20 больных с забрюшинной гематомой, связанной с гемофилией. У 5 больных забрюшинные гематомы возникали повторно. Редкость гемофилии и недостаточное изучение врачами этого заболевания приводит часто к ошибкам в диагностике лечения.

Источник:

ruspromedic.ru

Повреждения живота

Травматические забрюшинные кровоизлияния

Повреждения живота. Забрюшинная гематома.

Закрытые повреждения живота делят на повреждения (ушибы) брюшной стенки, повреждения внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Естественно, что повреждения внутренних органов являются наиболее тяжелыми и опасными. При этом различают повреждения паренхиматозных, полых органов и крупных кровеносных сосудов. Особо выделяют забрюшинную гематому

Забрюшинная гематома (правильнее — забрюшинное кровоизлияние) возникает при переломах костей таза, позвоночника, при разрыве забрюшинно расположенных органов и сосудов. Наблюдается чаще всего при падении с высоты и при автотравме. Различают односторонние и двусторонние гематомы.

Забрюшинные гематомы в зависимости от их распространенности могут вмещать от 500 до 3000 мл крови. Если гематома ограничена полостью малого таза, ее предположительный объем составляет 500 мл; если гематома достигает с обеих сторон нижних полюсов почек, то ее объем не менее 1,5 л, при достижении верхних полюсов — 2 л, при распространении на диафрагму — 3 л. При кровоизлиянии более 2 л гематома paспространяется на предпузырное пространство и предбрюшинную клетчатку. В таких случаях нередко часть крови (200—300 мл) пропотевает через листок брюшины в свободну брюшную полость, что сопровождается соответствующей клинической картиной и может явиться причиной необоснованной лапаротомии. В то же время следует помнить, что возможен прорыв напряженной забрюшинной гематомы в брюшную полость с продолжающимся кровотечением, что требует немедленной лапаротомии.

Кроме того, при массивном кровоизлиянии кровь может распространяться по межмышечным промежуткам и клетчаточным пространствам на поясничную область, ягодицы, промежность и внутреннюю поверхность бедер. Столь большой объем кровопотери сам по себе может явиться причиной смерти.

Кровь, излившаяся в забрюшинное пространство, пропитывает клетчатку, раздражает большое количество нервных рецепторов чревного и пояснично-крестцового сплетений, что обусловливает длительное течение травматического шока и стойкий парез желудочно-кишечного тракта

Через 5—6 дней парез желудочно-кишечного тракта начинает разрешаться, но одновременно нарастает эндотоксикоз, обусловленный всасыванием продуктов распада излившейся крови. Клинически это выражается в длительной желтухе, которая может привести к печеночно-почечной недостаточности.

Разделение повреждений в зависимости от того, какие органы пострадали — паренхиматозные или полые, имеет принципиальное значение не столько из-за морфологии повреждений, сколько из-за различий в симптоматике, способах хирургического лечения, возникновении и течении осложнений. Если при повреждениях паренхиматозных органов ведущей патологией является массивная кроволотеря, то при травме полых органов — фактор массивного инфицирования: например, средостение и плевральная полость инфицируются при разрыве пищевода, брюшная полость и забрюшинное пространство — при разрывах органов желудочно-кишечного тракта и мочевого пузыря.

Среди закрытых повреждений паренхиматозных органов следует различать:

• поверхностные разрывы (глубиной не более 3 см для печени, 1 см для селезенки, поджелудочной железы и почек);

• глубокие разрывы (больше вышеозначенной глубины);

• центральные разрывы, проходящие через область ворот;

• подкапсульные гематомы (разрывы периферических отделов органа с сохраненной капсулой);

• центральные гематомы (разрывы в глубине паренхимы с сохраненной капсулой);

• отрыв или размозжение целого органа или его части.

Среди повреждений полых органов различают

• надрыв серозной или слизистой оболочки;

• отрыв или размозжение

При разрывах полых органов большое значение имеет его расположение по отношению к серозной полости

Оглавление темы "Сочетанная травма.":

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Материалы для размещения и пожелания просим присылать на адрес otzivi_i_zamechania@meduniver.com

Присылая материал для размещения вы соглашаетесь с тем, что все права на него принадлежат вам

При цитировании любой информации обратная ссылка на MedUniver.com - обязательна

Для получения координат авторов статей просьба обращаться к администрации сайта

Вся предоставленная информация подлежит обязательной консультации лечащим врачом

Администрация сохраняет за собой право удалять любую предоставленную пользователем информацию

Источник:

meduniver.com

Забрюшинные гематомы - Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Забрюшинные гематомы - Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Часть диагностических ошибок при травматических повреждениях живота приходится на так называемые забрюшинные кровоизлияния. Каждый хирург, работающий в области неотложной хирургии, в своей практической деятельности может вспомнить больных, у которых при лапартомии не было найдено предполагаемых повреждений полых или паренхиматозных органов, а было обнаружено только забрюшинное кровоизлияние.

Между тем в литературе есть немногочисленные сообщения по этому важному разделу (П. П. Киселев, 1950; Г. А. Гомзяков, 1955; В. Ю. Кесслер, 1960; В. Г. Цуман и Ю. А. Муромский, 1961; Н. А. Салайда, 1962; Ю. Н. Кленус, 1962; А. П. Подоненко-Богданова, 1968). В имеющихся работах представлены как клинические, так и экспериментальные данные. В хирургии клиническая симптоматология ретроперитонеальной гематомы разработана мало и часто фигурирует под диагнозом «острый живот», понятие которого, как указывалось, объединяет много заболеваний и повреждений органов брюшной полости.

Предприняв лапаротомию, хирург обнаруживает только позадибрюшинное кровоизлияние.

Вышеупомянутые авторы в своих работах правильно затрагивали весьма существенный вопрос: можно ли диагностировать ретроперитонеальную гематому и каковы ее патогномоничные признаки.

П. П. Киселев в эксперименте определял количество жидкости, которое может вместиться в забрюшинном пространстве. Для этого аппаратом Боброва в ретроперитонеальную клетчатку вводили жидкость, окрашенную генцианвиолетом. Проведено пять серий опытов введения жидкости под разным давлением. Иглу вводили через брюшину вблизи того или иного крупного сосуда малого таза.

Клинические наблюдения автора были проведены в эвакогоспитале глубокого тыла. Как оказалось, обширные забрюшинные гематомы, в которых обнаруживалось до 2 л крови, у раненых в тазовую область и живот составили 9% и были также обнаружены при закрытых переломах таза. Исходя из своих исследований, П. П. Киселев считает возможным приблизительно определить количество кровопотери как по размерам гематомы, так и по месту распространения ее в забрюшинной клетчатке. Так, гематома размером 400—500 см3 занимает половину таза и переходит на всю переднюю поверхность крестца и половину мочевого пузыря; при емкости 900—1000 см3 — занимает малый таз, оттесняя всю париетальную брюшину к продольной оси таза с распространением крови вдоль позвоночника до V и IV поясничных позвонков; при 1400—1500 см3, занимая всю полость малого таза, идет вдоль мочеточника до нижнего полюса почки, до IV—III поясничных позвонков и вдоль мочеточника другой стороны и предбрюшинной клетчатки надлобковой области; при кровоизлиянии 1800—2000 мл и больше занимает всю полость малого таза, клетчатку вдоль мочеточников и около почки, ретциево пространство и предбрюшинную клетчатку до пупка.

Рис. 22. Обзорная рентгенограмма почек: тень гематомы в правой поясничной области, справа контуры большой поясничной мышцы не видны.

В. Г. Цуман и Ю. А. Муромский (1961) также производили наливку на трупах. Они установили, что при наличии гематомы в паранефральном пространстве объемом в 400 мл, она не распространяется за пределы паранефрона, при объеме 800 мл — опускается вдоль ложа m. iliopsoas частично, за брюшину вдоль canalis lateralis, при объеме гематомы свыше 800 мл образуются предбрюшинные и надбрюшинные гематомы. Симптом Джойса хорошо выражен: тупость, не изменяющая своих границ при различных положениях тела.

Г. А. Зедгенидзе и Л. Д. Линденбратен (1957) указывают на то, что на рентгеновских снимках забрюшинное кровоизлияние вызывает диффузную тень, которая сглаживает очертания почки и поясничной мышцы (рис. 22). На приведенном обзорном снимке почек у больного с травмой правой поясничной области выявляется тень гематомы, наружный контур правой большой поясничной мышцы не дифференцируется.

При низко расположенных гематомах рекомендуется заполнять мочевой пузырь контрастным веществом (сергозином), в результате чего на рентгеновских снимках находят деформацию и смещение пузыря. Г. М. Маренков (1961) производил такие исследования у 11 больных и у всех были обнаружены смещения и деформация мочевого пузыря гематомой (рис. 23).

Рис. 23. Смещение и деформация мочевого пузыря при низких гематомах (по Г. М. Маренкову).

В диагностике ретроперитонеальных гематом, по Ш. М. Бейлису, большое значение имеют пиелоцистограммы (интравенозные и ретроградные), благодаря которым автором были обнаружены: смещения мочеточника, асимметрия мочевого пузыря, исчезновение контура почки в районе гематомы. Из общего числа 40 внутривенных пиелограмм 17 показали различные отклонения от нормы, в то время как цистограммы выявили эти отклонения у 30 больных.

Чаще всего забрюшинные гематомы образуются в результате закрытых переломов таза. Г. А. Гомзяков (1955) из 132 человек, поступивших с переломами костей таза (за 10 лет), обнаружил последние у 23 человек.

По Shelby, Baylis (1962), переломы таза с ретроперитонеальной гематомой обнаружены у 33 из 50 человек. Источником кровотечения были сломанные концы костей или мягкие ткани, поврежденные костными отломками. Упомянутые авторы указывают, что 48 из 50 больных с ретроперитонеальной гематомой получили тупую травму живота, и у 2 было проникающее ранение живота. Шок наблюдался у 28 больных. Но, как известно, в забрюшинном пространстве находятся почки с надпочечниками, поджелудочная железа, часть двенадцатиперстной кишки, восходящая и нисходящая толстые кишки, прямая кишка, которые могут пострадать от травмы. В забрюшинном пространстве также расположено много кровеносных сосудов.

Тазовая область особенно богата венозными (мочепузырными, прямокишечными) сплетениями. В результате их повреждений может образоваться большая гематома. Нередко хирурги на операции и даже патологоанатомы на аутопсии не находят поврежденного сосуда, вследствие сокращения его или невозможности обнаружить последний среди тканей, пропитанных кровью. Наконец, гематома может образоваться при кровотечении из губчатого вещества костей при переломе таза. Кровопотеря в ретроперитонеальное пространство может быть и небольшой и обильной, представляющей опасность для жизни. Как при переломах таза, так и при любой закрытой травме живота нередко возникает шок, степень тяжести которого усиливается за счет забрюшинной гематомы. Чем она напряженнее и обширнее, тем сильнее ее воздействие на многочисленные рецепторы ретроперитонеального пространства, тем тяжелее шок и труднее борьба с ним. Забрюшинное кровоизлияние может явиться благоприятной питательной средой для микробов, в связи с чем и возникают забрюшинные флегмоны (А. В. Мельников). Клиническое значение образования забрюшинной гематомы заключается также в том, что она вызывает образование симптомокомплекса, напоминающего перитонеальные явления, и ведет к ложной диагностике перитонита и напрасной операции у тяжелобольных. Нередко происходит прорыв гематомы из ретроперитонеального пространства в брюшную полость.

В этот момент появляются признаки, похожие на симптомы травматического повреждения внутренних органов живота.

Симптоматология забрюшинных кровоизлияний напоминает клинику повреждений внутрибрюшных органов, особенно вскоре после травмы, и сопровождается признаками шока, кровопотери, клинической картиной «острого живота».

Ввиду того, что больные находятся в тяжелом состоянии, хирург затрудняется в решении вопроса о показаниях к лапаротомии, тем более, что кровоизлияние в ретроперитонеальное пространство может комбинироваться с повреждением внутренних органов живота, а травма может сочетаться также с повреждением других полостей и частей тела, в том числе с переломами позвоночника и костей таза.

По данным А. В. Мельникова (1956), на 1893 лапаротомии по поводу «острого живота» — забрюшинные гематомы наблюдались у 178 больных (9,4%).

Г. М. Маренков (1959) наблюдал в Институте им. Склифосовского 105 больных с забрюшинными кровоизлияниями при травме живота. Диагноз этот не вызывал сомнений, он был подтвержден у 65 больных при лапаротомии, у 21 — на аутопсии, а у 19 была ясная клиническая картина забрюшинного кровоизлияния.

У 65 (63%) из 105 больных подозревалось повреждение внутренних органов, и они были оперированы, но у 34 из них (52,4%) предполагаемый диагноз на операции не подтвердился.

В. Г. Цуман и Ю. А. Муромский (1959) наблюдали 30 человек с забрюшинной гематомой после острой травмы живота. Диагностической лапаротомии подверглись 12 человек (5 умерли от шока и перитонита).

К. Д. Микеладзе (1958) описал 6 пробных чревосечений по поводу «острого живота», причиной которых у 4 больных оказалась забрюшинная гематома. Shelly, Baylis, Lansing, Clos (1962) оперировали 25 больных с ретроперитонеальной гематомой, из которых у 10 она не комбинировалась с другими травмами, комбинированные же повреждения были обнаружены у 17 человек, пострадавших от тупой травмы живота. Разрыв селезенки обнаружен у 7 человек, разрыв мочевого пузыря — у 4, разрыв почек — у 3, разрыв уретры — у 1, разрыв подвздошной кишки — у 1 и повреждения печени и желчного пузыря — у 1 человека. Из этого следует, что ретроперитонеальная гематома может нередко сочетаться с травмой органов живота.

Большие затруднения возникают тогда, когда хирург решает вопрос о диагнозе изолированного ретроперитонеального кровоизлияния и исключает возможность повреждения органов, расположенных интраперитонеально. Несмотря на трудности, диагноз ретроперитонеальной гематомы все же возможно установить.

Клиника забрюшинных кровоизлияний при небольших гематомах протекает бессимптомно, а при больших — больные бледны, отмечаются тупые боли разлито го характера, без определенной локализации и без иррадиации. Эти болевые ощущения со временем, при соответствующей терапии (введение раствора новокаина в гематому), утихают. Артериальное давление снижается, но пульс может быть урежен (не больше 80 ударов в минуту). Пульс, наполнение которого вначале падает, улучшается, и артериальное давление стабилизируется по мере выведения больного из состояния шока. Отмечено, что борьба с шоком очень сложна. В. Ю. Кесслер указывает на несоответствие между степенью мышечного напряжения стенки живота и болевыми ощущениями, а также между наличием напряжения мышц и слабоположительным симптомом Щеткина — Блюмберга. У части больных с ретроперитонеальной гематомой уже в первые часы после травмы развивается метеоризм. В противоположность этому при перитоните, вызванном повреждением внутрибрюшинных органов, и присущим перитониту парезу кишок, метеоризм появляется позднее. Для ретроперитонеальной гематомы более свойственно появление симптома Джойса: при локализации гематомы в мягких тканях малого таза (переломы костей таза) пальцевым исследованием через прямую кишку можно прощупать тестоватую припухлость тазовой клетчатки.

По наблюдениям В. Г. Цумана и Ю. А. Муромского, ретроперитонеальные гематомы образуются в 2/3 всех случаев как сопутствующее осложнение при переломах костей скелета (таза, позвоночника, ребер) и сопровождаются нарушением функции или повреждением мочевыводящих органов: макро- или микроскопическая гематурия, появление белка в моче, дизурические явления.

Ш. М. Бейлис и другие придают большое значение факту гематурии (39 из 50 больных), считая ее важнейшим признаком для распознавания ретроперитонеальной гематомы.

Ю. А. Муромский, В. Г. Цуман и др. обнаружили у больных с забрюшинной гематомой высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево (при нормальной температуре) в первые часы после травмы. Гемоглобин (50— 80%) остается стабильным или вовсе не снижается.

Г. М. Маренков разработал таблицу дифференциальной диагностики кровоизлияния в забрюшинное пространство, внутрибрюшинного кровоизлияния, разрыва полого органа и внебрюшинного повреждения мочевыводящих путей (табл. 12).

С диагностической и лечебной целью можно пользоваться методом анестезии новокаином области перелома тазовых костей или позвоночника. И. А. Салайда для лечения шока при забрюшинных гематомах пользуется введением в кости таза новокаина, который проникает из мелких вен и капилляров в окружающие ткани и блокирует нервные сплетения тазовых органов, крестцовое сплетение и корешки спинномозговых нервов. При отсутствии переломов рекомендуется двусторонняя паранефральная блокада с введением не менее 500 мл 0,25% новокаинового раствора (В. Г. Цуман и Ю. А. Муромский), которая может уменьшить псевдосимптомы «острого живота».

Блокада выключает обширное рецепторное поле в забрюшинном пространстве, сосуды которого снабжены нервами, и имеющуюся сеть нервных стволов и устраняет рефлекс с париетальной брюшины, уменьшая этим самым парез кишок.

Allen и Gurry (1957) предлагают делать блокаду межреберных нервов, после которой исчезают боли, что свидетельствует об отсутствии повреждений органов брюшной полости.

Введение новокаинового раствора в забрюшинное пространство (В. Ю. Кесслер, 1953, 1960) при ретроперитонеальных гематомах может также проводиться.

Вкалывают длинную иглу (до 15 см длиною) на расстояние 2 пальцев кнутри кверху от spina iliaca anterior superior, перпендикулярно к подвздошной кости, чему предшествует введение новокаинового раствора. Иглу вводят до упора в медиальную поверхность подвздошной кости. После этого иглу извлекают назад на 0,5 см и, отводя наружный ее конец латерально, продвигают острие в медиальную сторону до упора в кость. Несколько раз вводят раствор, как бы скользя по подвздошной кости па глубину 8—10 см (рис. 24). Для забрюшинной блокады вводят большое количество раствора.

В. Ю. Кесслер предлагает вводить в забрюшинное пространство 150—250 мл 0,25% раствора новокаина. Для изучения этой методики В. Ю. Кесслер, экспериментируя на трупах, вводил раствор синьки. Синька широко распространялась по забрюшинной клетчатке и при инъекции ее в количестве 500 мл пропитывала корень брыжейки тонкой кишки и даже переходила на другую сторону от ее корня.

Рис. 24. Глубокая инфильтрация ретроцекальной области: 1 — кожа, 2, 3, 4 — мышцы, 5 — брюшина, 6 — слепая кишка, 7 — предбрюшинная клетчатка, 8 — m. iliacus, 9 — crista ilei, 10 — положение иглы в разные моменты впрыскивания новокаина.

В клинических условиях, для дифференциальной диагностики закрытых травм живота и таза, забрюшинное введение новокаина было применено у 25 больных. Из них 19 отказались от лапаротомии, остальным 6 была предпринята операция, которая оказалась обоснованной. Паранефральная новокаиновая блокада по методу А. В. Вишневского с целью дифференциального диагноза была применена у 7 больных. Из них 3 не были оперированы, 4 была произведена лапаротомия. При операции был обнаружен разрыв тонкой кишки (1 человек), разрыв селезенки (2человека), острый панкреатит (1 человек).

Источник:

lekmed.ru

Травматические забрюшинные кровоизлияния в городе Тула

В этом каталоге вы можете найти Травматические забрюшинные кровоизлияния по разумной стоимости, сравнить цены, а также изучить другие предложения в группе товаров Медицина. Ознакомиться с свойствами, ценами и рецензиями товара. Транспортировка осуществляется в любой населённый пункт РФ, например: Тула, Барнаул, Санкт-Петербург.